Cancers du gros intestin (colon-rectum)

Les cancers du colon-rectum (gros intestin) représentent environ 20% de l'ensemble des cancers. Ils surviennent le plus souvent après la cinquantaine et atteignent de façon à peu près égale l'homme et la femme. Les causes qui en sont à l'origine sont de nature chimique, liée à la qualité de l'alimentation, ce qui permet d'entrevoir des possibilités de prévention primaire.

A cela s'ajoute le fait que la plupart de ces cancers provient de la dégénérescence de tumeurs bénignes, appelées polypes (très fréquentes, car concernant près de 20% de la population) et que certains de ces cancers sont héréditaires, du fait de la transmission de gènes de susceptibilité au cancer.

Ces cancers peuvent faire l'objet d'un dépistage et s'inscrire, de ce fait dans le cadre d'une prévention secondaire, y compris donc dans celui du Programme National de Dépistage organisé, prévu depuis 2004 dans notre pays.

1- Comment réalise-t-on le dépistage des cancers du gros intestin ?

Tout dépistage est par définition réalisé avant qu'apparaissent les symptômes révélateurs de la maladie. Le dépistage concerne donc des sujets apparemment bien portants. Il y a deux situations où ce dépistage est impératif :

  1. lorsqu'il existe des antécédents familiaux de polypes, et d'autant plus si ces polypes apparaissent être héréditaires (cas de la polypose colique familiale héréditaire)
  2. lorsqu'il existe des antécédents familiaux de cancers du gros intestin, particulièrement si on peut mettre en évidence leur caractère héréditaire.


Pour réaliser le dépistage, deux examens sont essentiels : le Toucher rectal et la coloscopie. Seuls ces deux examens permettent de dépister un ou plusieurs polypes ou même un cancer débutant.

Aujourd'hui un tel dépistage ne peut être qu'un dépistage orienté, réalisé par le gastroentérologue auquel vous aura confié votre médecin traitant.

Cependant, le dépistage des cancers du colon devait, à partir de 2004, s'inscrire dans un Programme National de Dépistage Organisé.

2- Quels sont les signes d'alarme du cancer ?

Le symptôme essentiel est la présence de sang dans les selles (rectorragie) que vous aurez pu constater vous-même et que votre médecin traitant pourra éventuellement confirmer par un test particulier, appelé hémocult. Toute présence de sang dans les selles, même minime est suffisante pour que vous consultiez votre médecin traitant, car lui seul sera en effet capable de préciser si le saignement est lié à un cancer débutant, ou à une simple rupture d'hémorroïdes. En réalité, ce saignement inopiné sera d'autant plus susceptible d'être révélateur d'un cancer s'il est indolore, s'il est constaté être en contact des selles, s'il est associé à des troubles du transit et si les selles consistent tout particulièrement en une alternance de diarrhée et de constipation.

Dès que vous avez constaté ces symptômes, il faut donc aussitôt consulter votre médecin traitant et ne pas attendre que surviennent fatigue, fièvre, amaigrissement, anémie, douleurs abdominales, voire une occlusion, qui sont des symptômes souvent tardifs, et donc révélateurs d'un cancer plus évolué.

3- Qu'attendre de votre médecin traitant ?

Les symptômes précédents (hormis les rectorragies) sont pour la plupart non caractéristiques. Il faut donc que votre médecin traitant recherche de parti pris un cancer débutant par un Toucher rectal (car les cancers du rectum sont les plus fréquents des cancers du gros intestin), la palpation de votre ventre à la recherche d'une tuméfaction parfois déjà perceptible. Ensuite, il vous confie à un gastro-entérologue pour qu'il réalise une coloscopie.

4- Comment réalise-t-on une coloscopie et comment parvient-on au diagnostic de cancer ?

L'examen clé est la coloscopie. Votre gastro-entérologue la réalise en salle d'opération, le plus souvent sans qu'il soit besoin d'une anesthésie générale. Bien que cet examen soit relativement long (environ une heure) et pas très agréable, il n'est en règle générale pas douloureux.

Afin que la coloscopie soit réalisée dans les meilleures conditions, il est essentiel que la veille de sa réalisation, vous vous conformiez exactement aux prescriptions médicales faites par votre gastro-entérologue, c'est à dire évacuer toutes les selles présentes dans votre gros intestin par un lavement approprié.

La coloscopie consiste à introduire une sonde anale munie d'un dispositif optique (un coloscope), permettant d'explorer l'intérieur de votre gros intestin. Il est primordial ici que la coloscopie ne se limite pas à inspecter la partie distale de votre gros intestin (rectosigmoidoscopie), mais explore la totalité de votre cadre colique, du rectum jusqu'à l'embouchure de l'intestin grêle.

Votre gastro-entérologue introduit d'abord le coloscope le plus loin possible, puis en le tirant progressivement à lui, visualise l'ensemble de la muqueuse colique. Il réalise l'ablation des polypes existants. En cas de cancer, il en précise le siège par rapport à l'anus et fait plusieurs prélèvements biopsiques. Qu'il s'agisse de polypes ou de cancer, le matériel prélevé est examiné au microscope par un anatomopathologiste. Comme pour tout cancer, le diagnostic ne peut provenir que de l'analyse au microscope du fragment tumoral prélevé.

5- Que faire une fois le diagnostic de cancer établi ?

Le traitement de base des cancers du gros intestin (colon rectum) est la chirurgie. C'est de la qualité de celle-ci que dépendent en très grande partie vos chances de guérison. Il vous faut donc, le plus tôt possible, consulter un chirurgien ayant l'expérience de la chirurgie digestive. Votre médecin traitant et votre gastro-entérologue sont ici les mieux placés pour vous conseiller.

6- Quel est le rôle du chirurgien ?

Après vous avoir examiné complètement au plan clinique, votre chirurgien vous prescrira un certain nombre d'examens préopératoires :

Trois sont essentiels :

  1. une prise de sang pour évaluer votre état général, vos fonctions hépatiques et rénales et le taux d'un marqueur de la maladie appelé ACE (si l'ACE est élevé, il pourra permettre de vous surveiller ultérieurement dans des conditions très précises),
  2. une échographie pelviabdominale et un scanner pelviabdominal, afin d'évaluer l'extension de votre maladie,
  3. une radiographie du gros intestin (lavement baryté), afin d'évaluer le siège du cancer et de préciser son retentissement en amont.

7- Quel type d'intervention votre chirurgien peut décider ?

De façon générale, l'intervention consiste en l'ablation de la partie du gros intestin atteinte par la tumeur. Mais cette intervention dépend du siège de la tumeur.

7.1. Cancers du Colon

Lorsque la tumeur siège sur le colon, il est le plus souvent réalisé une colectomie segmentaire, qui concerne selon le cas, le rectosigmoïde, le colon gauche (descendant), le colon transverse ou le colon droit (ascendant), y compris le coecum et la partie la plus distale de l'intestin grêle.


Cependant dans certains cas, si la tumeur est étendue, votre chirurgien peut être amené à réaliser une intervention plus importante, appelée hémicolectomie, qui consiste en l'ablation de la moitié droite ou gauche de votre gros intestin, et qu'il peut même élargir à l'ablation d'autres organes abdominaux atteints. Mais quelque soit le siège de la tumeur et l'importance de l'intervention, il est essentiel que votre chirurgien vérifie l'état de votre foie et surtout réalise un curage ganglionnaire, c'est à dire qu'il extirpe les ganglions drainant le territoire du cancer. Ces ganglions une fois prélevés font l'objet d'une analyse au microscope par l'anatomopathologiste. S'ils sont atteints (maladie N+), vous devez impérativement bénéficier d'une chimiothérapie adjuvante post opératoire, alors que s'ils ne le sont pas (maladie N-) cette chimiothérapie peut ne pas être proposée.

7.2. Cancer du rectum

Lorsque le siège du cancer concerne le rectum (c'est à dire la partie du gros intestin la plus proche de l'anus), deux types d'intervention sont possibles :

1. une rectosigmoïdectomie si le cancer est situé suffisamment haut, c'est à dire loin de l'anus ;
2. une amputation abdominopérinale, s'il est situé bas, c'est à dire proche de l'anus.

Une telle amputation qui consiste à réaliser l'ablation de l'ensemble du rectum peut induire la constitution d'un anus artificiel définitif qui peut être difficile d'accepter psychologiquement. Mais si votre chirurgien vous propose une telle intervention, vous devez y souscrire, car c'est en l'état actuel, la seule façon d'obtenir une sécurité carcinologique. Grâce à une éducation spécifique, on peut vivre de façon relativement confortable avec un anus artificiel. Le refus de cette intervention constitue une menace pour votre santé, et même votre vie.

La qualité de l'intervention est primordiale, car elle permet d'éviter l'apparition ultérieure d'une récidive locale. De même que pour les cancers du colon, l'analyse au microscope des ganglions prélevés est nécessaire. Car ici, en cas d'atteinte ganglionnaire (maladie N+), il sera nécessaire de compléter l'amputation abdominopérinéale par une radiothérapie post-opératoire et éventuellement par une chimiothérapie adjuvante.

8- En quoi consiste un anus artificiel définitif, et que faire pour vivre dans des conditions les plus confortables possibles ?

Un anus artificiel est l'abouchement à la peau (le plus souvent dans la région " iliaque " gauche) de votre gros intestin. Cette intervention est appelée colostomie.

Ainsi les matières ne pouvant plus s'évacuer par l'anus naturel, s'évacuent par l'orifice cutané de l'anus artificiel.

Pour cela il est disposé au niveau de l'orifice artificiel de Stomie, des poches adhésives en plastique qu'il convient de renouveler régulièrement, après chaque évacuation de matière.

Il y a deux conseils :

1. ne pas se décourager, car malgré les inconvénients et l'inconfort générés par un anus artificiel, une vie relativement confortable est possible, à condition de prendre un certain nombre de précautions.
2. il vous faut impérativement consulter un spécialiste, qui pourra vous conseiller utilement et veiller à ce que l'orifice de Stomie ne soit pas irrité. De telles consultations spécialisées pour la surveillance des malades stomisés existent dans la plupart des grands hôpitaux ou centres de soins ainsi que des associations de malades, qui pourront vous aider à surmonter le handicap.

Les inconforts sont les suivants : outre la possible irritation de l'orifice de Stomie, le non contrôle de l'émission des matières dans le temps (puisqu'il n'y a plus de sphincter), l'odeur désagréable de ces matières, parfois l'abondance de celles-ci.

A cela il y a plusieurs remèdes :

  • La fragmentation des repas en plusieurs petits, plutôt qu'en deux ou trois.
  • L'adaptation du régime, en évitant les féculents et les repas trop riches en fibres.
  • L'adaptation des repas selon un rythme qui vous permette de contrôler le changement des poches.
  • La consultation régulière du spécialiste qui vous a pris en charge

9- Dans quel cas doit-on faire suivre la chirurgie d'une chimiothérapie post opératoire ?

La décision incombe au médecin cancérologue que vous aurez consulté. Celle-ci dépend du résultat que donnera l'anatomopathologiste de l'analyse de la préopératoire et des ganglions.

La nécessité d'une chimiothérapie adjuvante post opératoire s'impose en effet dans deux circonstances :

  • lorsque la tumeur a envahi la paroi du gros intestin (cas appelé "Duckes B2")
  • lorsqu'elle s'accompagne d'une atteinte ganglionnaire (maladie N+) (cas appelé "Duckes C")

10 - Combien de temps dure cette chimiothérapie ?

Généralement, celle-ci est de 6 à 12 mois. Le plus souvent, la chimiothérapie est ambulatoire, c'est à dire qu'elle est administrée en hôpital de jour.

Ainsi une telle stratégie permet-elle d'obtenir la guérison de la grande majorité des cancers qui ont pu être convenablement opérés.

11- Que faire en cas de cancers évolués ?

Il y a des cas où malheureusement la maladie est détectée tard et se révèle être évoluée. Il y a deux situations principales à considérer :

  • le cancer est localement avancé
  • il a déjà disséminé dans le foie


11.1. Cancers localement avancés


Dans ce cas, la tumeur est tellement volumineuse qu'on ne peut d'emblée en faire l'ablation. Votre chirurgien vous proposera alors une intervention de décharge, consistant dans un premier temps en la réalisation d'un anus artificiel, qu'il espérera transitoire. L'objectif ici est de mettre au repos le colon où siège la tumeur et de la désinfecter, pour extirper la tumeur dans un second temps. Dans un troisième temps, si cela est possible, l'objectif est un rétablissement de la continuité de votre gros intestin, en supprimant l'anus artificiel.

Un cas particulier concerne les cancers du rectum lorsqu'ils sont situés bas, où après la réalisation préalable d'un anus artificiel de décharge, une radiothérapie sur la tumeur est possible, permettant d'opérer secondairement dans de bonnes conditions.

Mais il existe encore une autre circonstance : le cancer n'ayant pas été décelé à temps se révèle par une occlusion. Dans ce cas, le ventre gonfle, devient même parfois douloureux ; des nausées et même des vomissements peuvent apparaître et surtout un arrêt complet des matières et des gaz se produit.
Cette situation doit conduire à une hospitalisation d'urgence. Le chirurgien peut réaliser alors un anus artificiel de décharge, avant d'envisager de réopérer dans un second temps. Dans d'autres cas, si votre état général le permet, il peut envisager d'opérer d'emblée la tumeur.

Comme on le voit, ces interventions sont lourdes et provoquent des fatigues. D'où l'intérêt de déceler le plus possible de tels cancers, afin de les traiter au mieux.

11.2. Cancers métastasés au foie

Même si la tumeur est de faible volume, celle-ci a déjà été disséminée dans le foie. L'atteinte du foie est mise en évidence par l'échographie et/ou le scanner abdominopelvien.

  1. Dans tous les cas, il faut d'abord opérer afin de réaliser si possible l'ablation de votre tumeur
  2. Dans un second temps, le plus tôt possible après l'intervention, c'est à dire dès que vous avez récupéré un transit normal, il est nécessaire de commencer une chimiothérapie. Seule celle-ci sera susceptible de traiter les métastases hépatiques, même si dans quelques cas privilégiés lorsque ces métastases sont peu nombreuses et convenablement situées, on peut envisager, en plus de la chimiothérapie, de les extirper chirurgicalement.

12- Quelle prévention conseiller, pour éviter l'apparition des cancers du gros intestin ?

Les causes des cancers du gros intestin sont probablement multiples, en particulier de nature chimique et liées à l'alimentation. Ainsi pourraient intervenir dans la formation des cancers du colon différents contaminants ou additifs alimentaires, tels que nitrates, pesticides, hydrocarbures… La prévention primaire, de nature environnementale, ne peut donc relever ici que de l'écologie.

Cependant, il est prouvé que les cancers du gros intestin sont favorisés par une alimentation hypercalorique, consistant en la consommation excessive de viandes rouges et de graisses animales, et à l'inverse, insuffisante en fruits et légumes.

Le rôle cancérigène de tels déséquilibres de régime est reconnu. Ainsi la prévention primaire consiste-t-elle à rééquilibrer les repas, en consommant chaque jour des fruits et légumes en quantité suffisante, et en restreignant les viandes rouges et graisses animales. Il est conseillé de remplacer le beurre par l'huile végétale et de restreindre la consommation des fromages gras.

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Coordonnées de l'ARTAC :

ARTAC
57/59 rue de la Convention
75015 PARIS
FRANCE

Le présent module de cette formation portera l’approche clinique de quelques pathologies et le rôle de l’environnement dans leur déclenchement.

 

Jours et Lieu de formation
L’enseignement de ce module sera dispensé sur 2 jours, à savoir les 19 et 20 mai 2017, et aura lieu à Paris, au Centre Universitaire des Saints-Pères, 45 rue des Saints-Pères, 75006 Paris, salle WATSON (2ème étage).


Horaires : de 9h00 à 17h30

Participants
Le cours s’adresse aux docteurs en médecine, docteurs en pharmacie et docteurs vétérinaires, aux détenteurs d’une maîtrise ou d’un doctorat en sciences (ou équivalents) et aux étudiants de troisième cycle de sciences.
Programme

  • Formation en médecine environnementale : 9ème session les 19 et 20 Mai 2017