Cancers du sein

Avec 42 000 nouveaux cas par an en France, le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme. En Europe, dans la plupart des Etats-membres, sa fréquence a doublé depuis ces 20 dernières années (voir figure ci-contre).

Avec près de 13000 morts par an, il est encore le plus meurtrier malgré les progrès réalisés. Il s'agit toutefois de la localisation tumorale pour laquelle les progrès médicaux ont été les plus nets depuis ces 20 dernières  années.

L'amélioration du pronostic concerne essentiellement les cancers localisés opérables, avec un taux de guérison avoisinant 90-100 % des cas.

Pour les cancers évolués métastasés, l'espérance de vie a fortement augmenté notamment grâce aux travaux de l'ARTAC (voir Historique et Principales contributions de l'ARTAC), mais le taux de guérison définitif est encore trop modeste. D'où la nécessité de dépister ce cancer et d'en faire le diagnostic le plus tôt possible. Car plus tôt ce cancer est traité, plus grandes sont les chances de guérison.
 
Ce cancer existe aussi chez l'homme, mais beaucoup plus rarement. Le traitement relève essentiellement de la chirurgie. Mais même dans ce cas, le pronostic global est en général moins long que chez la femme.

1- Quels sont les signes d'alarme ?

Le signe d'alarme essentiel est l'apparition d'un nodule unique et le plus souvent indolore dans l'un des seins. Plus rarement, c'est l'augmentation de volume d'un ganglion ou l'apparition de petits ganglions indurés dans l'un des creux axillaires (sous le bras).

Dans les deux cas, il faut impérativement en parler à son médecin traitant ou à son gynécologue, afin de réaliser une mammographie et une échographie.

Dans d'autres cas, notamment lorsqu'il y a des antécédents familiaux de cancers du sein (en cas d'hérédité cancéreuse), une surveillance s'impose. L'étude attentive de la mammographie permet de faire le diagnostic, en visualisant l'existence de microcalcifications, car au tout début, l'examen clinique peut être normal.

2- A quel âge peut-on réaliser une mammographie ?

Avant 30-35 ans, on ne peut pas interpréter avec pertinence les mammographies. Dans ce cas la détection d'un cancer ne peut se faire qu'à partir de l'examen clinique aidé d'une échographie mammaire.

3- Comment fait-on le diagnostic de cancer du sein ?

La détection de la maladie repose sur l'examen clinique, l'interprétation de la mammographie aidée de l'échographie mammaire et de l'examen cytologique du nodule.

En réalité le diagnostic ne peut être porté qu'à partir d'un prélèvement biopsique, qu'on réalise par ponction avant d'opérer. Comme pour tous les cancers, le diagnostic est anatomo-pathologique. Il consiste à analyser au microscope le fragment de tumeur prélevé.

4- Que doit-on faire, une fois le diagnostic établi ?

Il faut consulter impérativement un chirurgien spécialisé dans la chirurgie mammaire.

Le traitement est avant tout chirurgical. Mais il doit être combiné dans l'extrême majorité des cas à la chimiothérapie, et éventuellement à l'hormonothérapie et à la radiothérapie.

C'est la raison pour laquelle, le plus tôt possible et de préférence avant l'intervention, il est indispensable de consulter un médecin cancérologue (oncologue médical), car il est en général le mieux informé pour proposer un programme thérapeutique cohérent, adapté à la maladie.

5- Quels sont les examens complémentaires permettant d'évaluer l'importance de la maladie et de déterminer le meilleur programme thérapeutique ?

L'ordre chronologique des traitements diffère selon l'extension et l'évolutivité de la maladie. Il est nécessaire de réaliser le plus tôt possible un inventaire complet de la maladie. Ce dernier comprend dans tous les cas l'examen clinique, la mammographie et l'échographie mammaire et une prise de sang pour le dosage d'un marqueur biologique de la maladie (CA 15-3), et l'analyse des fonctions hépatiques osseuses et sanguines. Il comprend aussi une radiographie pulmonaire, une scintigraphie osseuse (explorant l'ensemble du squelette) et une échographie hépatoabdominale et pelvienne.

En cas de localisations osseuses, des radiographies du squelette sont réalisées ainsi qu'éventuellement, en cas d'anomalies sanguines, une biopsie médullaire pour l'étude de la moelle osseuse, en service spécialisé. En cas de localisations hépatiques et/ou pelviennes décelées par l'échographie, un scanner abdomino-pelvien est obligatoire. Si la radio pulmonaire est anormale ou si le cancérologue suspecte une dissémination pulmonaire, un scanner thoracique doit être effectué. En cas de maux de tête ou de lésions pulmonaires, un scanner cérébral est systématique.

6- Quels traitements peut-on proposer ?

Le programme thérapeutique proposé dépend de l'extension de la maladie.
 
6.1. Petits cancers 

Dans la majorité des cas, si la tumeur est localisée et de petit volume, il faut d'abord et avant tout opérer.

Il y a deux types d'intervention :
 

  • La première intervention possible est une tumorectomie. Dans ce cas, le chirurgien retire la tumeur tout en conservant le sein. Ce type d'intervention n'est possible que si le cancer est unique et de très petite taille, s'il est correctement situé dans la glande, si la glande est elle-même suffisamment volumineuse, et si le type anatomopathologique est un cancer dans sa forme habituelle : un adénocarcinome. Après la tumorectomie, il faut dans tous les cas compléter le traitement chirurgical par une radiothérapie.
  • Si la tumeur est plus volumineuse, mal située, dans un sein de petite taille, si elle présente plusieurs foyers ou si elle est d'un type particulier, tel qu'un comédocarcinome, il faut réaliser le deuxième type d'intervention, qui est une mastectomie. Ce type d'intervention retire la totalité de la glande, mais en préservant le muscle pectoral, donc sans délabrement important, ce qui permet ultérieurement la mise en place d'une prothèse mammaire.


Que l'intervention initiale soit une tumorectomie ou une mastectomie, il faut dans tous les cas réaliser un curage ganglionnaire qui consiste à prélever au moins 5 ganglions dans la partie inférieure du creux axillaire (l'aisselle), afin de les analyser au microscope.
Si le résultat anatomo-pathologique est négatif, autrement dit si aucun des ganglions n'est envahi (la maladie est classée N-), on est alors conduit à ne pas faire de chimiothérapie adjuvante complémentaire sauf si la femme est jeune, si le cancer est indifférencié et/ou s'il existe plusieurs localisations dans la glande.

Si à l'inverse, le résultat est positif, autrement dit s'il existe déjà une atteinte ganglionnaire (la maladie est classée N+) ou si la maladie répond aux exceptions précédentes, une chimiothérapie adjuvante complémentaire de 6 à 12 mois est obligatoire pour éviter la survenue ultérieure de récidives métastatiques.

Dans la majorité des cas, la chimiothérapie effectuée après l'intervention chirurgicale est nécessaire et suffisante. Mais dans certains cas, la mise sous hormonothérapie peut être envisagée. C'est la raison pour laquelle lors du diagnostic anatomo-pathologique, il faut systématiquement examiner les récepteurs hormonaux présents dans les cellules tumorales, car ceux-ci sont les indicateurs permettant l'utilisation d'une hormonothérapie. C'est aussi la raison pour laquelle dès le diagnostic établi, après avoir consulté un cancérologue médical, il faut consulter un chirurgien ayant une grande expérience des cancers du sein. Car celui-ci n'oubliera pas de faire doser de tels récepteurs.

Chez les femmes ménopausées, on peut remplacer la chimiothérapie par l'hormonothérapie en cas de positivité des récepteurs hormonaux. Par contre chez les femmes non ménopausées, même si les récepteurs hormonaux sont positifs, on préfèrera toujours la chimiothérapie suivie par une hormonothérapie séquentielle et cela d'autant plus si les règles persistent après la chimiothérapie. Chez les femmes âgées ou jeunes,  l'hormonothérapie ne doit jamais être administrée simultanément à la chimiothérapie, mais séquentiellement à elle (femmes jeunes)  ou seule (femmes âgées), en raison d'un antagonisme possible avec la chimiothérapie. En outre, dans tous les cas, l'hormonothérapie devra être effectuée pendant 5 ans, sous surveillance gynécologique.

Le traitement d'un cancer du sein, même de petite taille, est complexe et nécessite le recours à un médecin cancérologue (oncologue médical) pour l'organisation du programme thérapeutique post-opératoire. Si le cancer est décelé précocement (donc de petite taille) et s'il est traité correctement, la guérison à 5 ans est proche de 100%. Mais même dans ce cas après 5 ans, la prudence oblige à une surveillance annuelle, car quelques rechutes tardives sont possibles.

6.2. Cancers localement avancés (gros cancers) ou cancers inflammatoires (d'évolution rapide)
 
Lorsque le cancer est diagnostiqué plus tard, ou lorsqu'il prend une forme inflammatoire (douloureux), il ne faut ni opérer ni irradier d'emblée. Il est impératif de commencer par une chimiothérapie néoadjuvante afin de réduire le volume de la tumeur et de traiter préventivement la possibilité d'une maladie déjà disséminée.

En général, on réalise d'abord 3 à 5 cycles mensuels de chimiothérapie néoadjuvante avant d'opérer (on fera le plus souvent une mastectomie), puis on reprend la chimiothérapie.

6.3. Cancers métastasés
 
Dans ce cas, le cancer a déjà disséminé cliniquement dans un tissu ou un organe : les os, le foie, les poumons, la peau, les ovaires etc.

Dans la très grande majorité des cas, l'attitude est de traiter la maladie par chimiothérapie première, qu'on complétera secondairement par chirurgie et/ou radiothérapie pour obtenir une réduction plus complète du volume tumoral. Certaines localisations métastatiques requièrent des traitements particuliers en complément de la chimiothérapie : tel est le cas des localisations osseuses qui demeurent douloureuses malgré la chimiothérapie, et à condition qu'elles soient localisées. Tel est aussi le cas des localisations osseuses qui pour des raisons orthopédiques nécessitent d'être opérées. Tel est enfin le cas des localisations cérébrales, qui nécessitent toujours d'être irradiées

Dans d'autres cas, on pourra être amené à proposer d'emblée une hormonothérapie à la place de la chimiothérapie, notamment chez la femme très âgée, ou si la chimiothérapie présente des contre-indications. Une telle hormonothérapie ne peut cependant se concevoir que si on a pu mettre en évidence au niveau de la tumeur une positivité pour les récepteurs hormonaux.

En utilisant une telle stratégie, des espoirs de guérison à 5 ans sont possibles, même en cas de cancers métastasés.

En outre, les études de l'ARTAC montrent que l'adjonction à la chimiothérapie de certains médicaments non cytotoxiques, peuvent améliorer les résultats des formes relativement sévères (voir Principales contributions de l'ARTAC).

7- Quels sont les examens de surveillance ?

Même avec le sentiment d'être guéri, il faut néanmoins poursuivre une surveillance régulière avec un cancérologue de référence, c'est à dire celui qui a organisé le programme thérapeutique.

Si le cancer était initialement petit, il est conseillé après un examen clinique indispensable de faire régulièrement une mammographie et une échographie mammaire (tous les ans pendant 5 ans), de doser régulièrement le CA 15-3 (tous les 3 mois), et de faire tous les ans une échographie abdominopelvienne.

La fréquence des mammographies ne doit pas excéder une mammographie par an pendant les trois premières années, puis une tous les 2 à 3 ans ultérieurement. Le but recherché ici est d'explorer non seulement la zone opérée mais aussi l'autre sein, afin d'y dépister précocement l'apparition d'un éventuel deuxième cancer.

La surveillance gynécologique est d'autant plus impérative quand on est jeune (en période d'activité sexuelle) ou traité par hormonothérapie. Dans ce cas il faut consulter un gynécologue régulièrement (tous les 6 mois) et faire une échographie pelvienne tous les ans. Ces échographies pelviennes sont en effet indispensables, non seulement pour déceler une récidive éventuelle de la maladie, mais aussi pour évaluer le retentissement de l'hormonothérapie sur l'utérus.

8- Quelle valeur attribuer à la persistance de douleurs dans la zone qui a été opérée ?

Si des douleurs persistent plusieurs mois après l'opération dans la zone opérée, il faut en parler en à son médecin sans s'inquièter. Le plus souvent il s'agit de névralgies, c'est-à-dire de douleurs superficielles liées à la section de petits nerfs de la région lors de l'intervention. En règle générale, ces douleurs régressent spontanément après plusieurs mois.

9- Comment prévenir l'apparition d'un "gros bras" et éviter qu'il s'enflamme ?

Après plusieurs mois, du côté de l'opération, peut survenir un œdème de la main et de l'avant-bras ou même du bras qu'on appelle "gros bras". Un tel gros bras est le plus souvent une séquelle secondaire aux traitements. Pour éviter la survenue d'un "gros bras", il est essentiel de ne jamais faire d'efforts avec le bras situé du même côté que le sein opéré, en particulier de ne jamais porter d'objets lourds.

Dans tous les cas, d'autres précautions s'imposent. Eviter toute piqûre ou plaie en jardinant ou bricolant. Pour cela, mettre toujours des gants. En cas de petite brûlure (lors de travaux de cuisine) ou de petite plaie, au niveau de la main ou de l'avant-bras et a fortiori s'il existe une rougeur ou des douleurs, avertir aussitôt son médecin traitant, car il peut s'agir d'un début de lymphangite nécessitant de façon urgente un traitement spécifique par corticoïdes et antibiotiques. Tout épisode de lymphangite risque à terme d'augmenter le volume du "gros bras" et de le rendre permanent.
Il est essentiel aussi de ne jamais faire de prise de sang du côté où on a été opéré. Il faut prévenir de votre intervention la personne réalisant la prise de sang.

Mais malgré cette précaution, dans certains cas un "gros bras" peut tout de même survenir. Ce gros bras peut apparaître quand l'extension de la maladie a nécessité une chirurgie d'exérèse large, complétée par une radiothérapie post-opératoire. L'apparition de l'œdème est souvent insidieuse, progressive après plusieurs mois ou années. Elle peut traduire un retour veineux difficile. Le plus souvent, il s'agit d'un blocage lymphatique, la lymphe de retour ne s'écoulant plus suffisamment, en raison d'une destruction des canaux lymphatiques du creux axillaire (l'aisselle) par la chirurgie ou encore leur blocage par une sclérose post-radiothérapique. Il faut en parler au cancérologue, qui le cas échéant fera faire un doppler veineux afin d'éliminer une insuffisance veineuse. Le plus souvent, un kinésithérapeute effectue des séances manuelles de drainage lymphatique superficiel. Le choix d'un kinésithérapeute ayant l'expérience de tels drainages est primordial. En cas de technique inappropriée, les séances peuvent provoquer l'effet inverse.

Voir la page Depistage

11- Peut-on prévenir l'apparition d'un cancer du sein ?

La réponse est ici nuancée, car on ne connaît pas avec certitude toutes les causes de cancer du sein.

Toutefois, en cas d'antécédents familiaux de cancers du sein ou de mastose hyperproliférative (les seins gonflent et sont douloureux avant les règles, ils présentent un granité hétérogène à la palpation), il est essentiel de prévenir l'apparition d'un cancer en contre-indiquant la prise de pilule et de dépister un cancer au tout début en instituant une surveillance régulière.

Hormis ces deux situations particulières la prévention se limite à des règles d'hygiène, car les facteurs de risque sont imparfaitement connus. En effet, l'existence d'un virus est hautement probable, bien que non prouvé. D'autres facteurs peuvent être associés tels que le tabagisme, une alimentation trop riche en graisses animales ou la prise prolongée de pilule. Ainsi, par précaution, doit-on recommander de ne pas fumer, de manger équilibré, et d'avoir un suivi gynécologique régulier en cas de prise de pilule.

12- En cas de cancers du sein, d'antécédents familiaux de cancers du sein ou de mastose hyperproliférative à risque de cancer, peut-on prendre la pilule ?

La réponse est clairement non, en raison du risque de récidive (en cas de traitement antérieur pour un cancer du sein) ou d'apparition d'un cancer du sein (risques familiaux ou individuels, tels qu'une mastose).

Dans l'un et l'autre cas, la mise sous pilule même mini-dosée est donc ici formellement contre-indiquée en raison du risque soit de réveiller un cancer du sein latent, soit de l'induire (cas de personnes présentant des antécédents familiaux de cancers du sein ou une mastose à risque). Il faut utiliser les autres moyens de prévention (rapports protégés) ou de contraception (progestatifs).

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Nos contacts

Coordonnées de l'ARTAC :

ARTAC
57/59 rue de la Convention
75015 PARIS
FRANCE

Le présent module de cette formation portera l’approche clinique de quelques pathologies et le rôle de l’environnement dans leur déclenchement.

 

Jours et Lieu de formation
L’enseignement de ce module sera dispensé sur 2 jours, à savoir les 19 et 20 mai 2017, et aura lieu à Paris, au Centre Universitaire des Saints-Pères, 45 rue des Saints-Pères, 75006 Paris, salle WATSON (2ème étage).


Horaires : de 9h00 à 17h30

Participants
Le cours s’adresse aux docteurs en médecine, docteurs en pharmacie et docteurs vétérinaires, aux détenteurs d’une maîtrise ou d’un doctorat en sciences (ou équivalents) et aux étudiants de troisième cycle de sciences.
Programme

  • Formation en médecine environnementale : 9ème session les 19 et 20 Mai 2017

    2011 : Publication d'un article scientifique dans la revue Prostate Cancer.